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望江医保:刀刃向内 对内部控制执行有效性开展监督检查

文章来源: 望江县医保局  责任编辑: 朱秋林  发表时间:2021-09-16 15:27  浏览量:
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为进一步规范基本医疗保险、大病保险、医疗救助基金的服务管理,确保各项制度得到有效、一贯的运行。近期,望江县医疗保障局成立专门内部控制监督检查小组,由县医保局局长担任组长、两中心分管局长及主任任副组长,小组下配备医药、信息、财务人员负责组织协调开展内控实施有效性的监督检查工作。

一是刀刃向内、以自我革命的精神,对医保窗口受理的报销材料进行规范性检查,要求严格按照文件要求执行报销程序。特别对存在疑虑的部分住院报销材料进行进一步核查,确保严格依法合规、手续材料齐全。领导小组对上述发现的问题对相关科室和责任人提出批评,要求限期整改,并对一些高标准完成的工作和好的经验做法给予表场和鼓励。

二是以大数据为抓手,对2021年1-6月住院报销数据进行数据整理、分析,并有针对性的对住院、慢性病门诊、意外伤害报销材料进行抽检,要求抽查比例不得低于总量的5%。抽查报销材料时高度关注金额大的、报销比例畸高或畸低的、同一患者报销频繁的,并对5万元以意外伤害时行全覆盖进行检查。对抽查中存在可疑的材料采取相关的应对措施。对单比金额较大的报销材料,致电医院和患者询问就医的真实性、对报销比例畸高或畸低的,组织相关人员对报销比例进行重新测算核实,对同一患者报销频繁的材料,聘请专家组对医院诊疗的规范性进行评价,确保广大参保人员能够合理、公平、公正的享受医疗保障待遇。

此次检查工作是医保局持续加强内控建设的一个缩影,通过此次检查,领导小组及时掌握了全局业务经办管理中存在的风险和问题,对产生问题的原因进行了认真梳理和分析,为下一步内控制度建设提供了重要的参考依据。同时也增强了我局全员的依法合规和纪律规矩意识,对提升我局依法合规工作水平,并带动整体工作提升具有积极的促进作用。(县医保局 朱秋林)